השתלת קרנית — סוגי ההשתלות, ההחלמה וסיכויי ההצלחה

פרופ’ מייקל מימוני ביצע תת-התמחות במרכז המוביל בקנדה בתחום השתלות הקרנית. במהלך התקופה הזו למד וביצע השתלות קרנית מכל הסוגים — השתלה בעובי מלא (PKP), השתלה קדמית עמוקה (DALK) והשתלות אחוריות חלקיות (DMEK ו-DSAEK), וכן צבר ניסיון בשתלים מתקדמים כגון Boston KPro ובקילוף קרום דסמה ללא שתל כלל (DSO).

מהי השתלת קרנית ומתי היא נדרשת

הקרנית היא החלון השקוף בחזית העין. היא אינה רק מכסה אלא גם העדשה החזקה ביותר במערכת הראייה, ולכן כל פגיעה בשקיפות שלה או בצורתה מתורגמת ישירות לירידה בראייה. השתלת קרנית היא ניתוח שבו רקמת קרנית פגועה או חולה מוחלפת ברקמה שנתרמה — השתל. הרקמה נלקחת מאדם שנפטר לאחרונה, ללא מחלות ידועות או גורמים אחרים שעלולים להשפיע על הישרדות הרקמה או על בריאות המושתל.

חשוב להבין שהשתלה אינה הטיפול הראשון אלא הטיפול האחרון בשרשרת. פונים אליה כשהראייה נפגעה בגלל בעיה מבנית בקרנית שאי אפשר לתקן בדרך אחרת. הסיבות השכיחות הן קרטוקונוס מתקדם שבו הקרנית התעוותה עד כדי כך שאי אפשר לתקן את הראייה באמצעים אופטיים; מחלת פוקס ומצבים אחרים שבהם שכבת התאים הפנימית של הקרנית מפסיקה לתפקד והקרנית סופגת נוזלים ומתעננת; קרנית שאיבדה את שקיפותה בעקבות זיהום, כוויה כימית או חבלה; ושתל קודם שמיצה את עצמו. סיבה נוספת ושכיחה יותר ממה שנהוג לחשוב היא היחלשות של שכבת התאים הפנימית בעקבות ניתוח קטרקט, במיוחד בעין שכבר הייתה גבולית לפניו.

מתי אפשר להימנע מהשתלה

לפני שמדברים על השתלה כדאי לוודא שמוצו האפשרויות שאינן מצריכות רקמה תורמת, מפני שחלק ניכר מהמטופלים שמגיעים עם הפניה להשתלה אינם זקוקים לה בסופו של דבר.

בקרטוקונוס, טיפול קרוס-לינקינג שנעשה בזמן עוצר את ההידרדרות ולרוב מייתר את ההשתלה לחלוטין. גם כשהקרנית כבר עברה עיוות משמעותי, עדשות מגע קשיחות או עדשות סקלרליות מצליחות במקרים רבים להחזיר ראייה טובה בלי שום ניתוח, פשוט משום שהעדשה יוצרת משטח אופטי חדש מעל הקרנית העקומה. במחלת פוקס בשלבים מוקדמים אפשר לעיתים לקלף את קרום דסמה החולה בלבד ולאפשר לתאים הבריאים שנותרו לאכלס מחדש את האזור — הליך שנקרא DSO ואינו כרוך בהשתלת רקמה כלל. ובעיניים שבהן הבעיה המרכזית היא משטח עין דלקתי, טיפול מסודר במשטח לפני כל החלטה יכול לשנות את התמונה.

ההחלטה נשענת על מדידה ולא על התרשמות. מיפוי קרנית מראה את הצורה ואת העובי בכל נקודה, ובדיקות משלימות סופרות את תאי הבטנה ומודדות את מידת הבצקת. השילוב ביניהן הוא שקובע אם ההשתלה נדרשת, איזה סוג מתאים, ואם אפשר עדיין להמתין.

השתלה חלקית או מלאה — העיקרון שמשנה הכול

הקרנית אינה רקמה אחידה. עובייה כחצי מילימטר בלבד (כ-550 מיקרון), והיא בנויה משכבות: אפיתל חיצוני, סטרומה עבה שמהווה את רוב העובי, ובפנים קרום דסמה ושכבת תאי הבטנה — האנדותל — ששואבת נוזלים החוצה ושומרת על הקרנית יבשה ושקופה.

העיקרון שמנחה את הכירורגיה המודרנית פשוט: מחליפים רק את השכבה החולה. במשך עשרות שנים הייתה בנמצא אפשרות אחת בלבד, החלפה של כל עובי הקרנית, וכל מטופל קיבל את אותו ניתוח ללא קשר לשכבה שנפגעה. כיום המצב שונה. כשהבעיה בשכבות הקדמיות מחליפים אותן ומשאירים למטופל את תאי הבטנה שלו. כשהבעיה בשכבה הפנימית מחליפים רק אותה — לעיתים פחות מחמישה אחוזים מעובי הקרנית — ומשאירים את יתר הקרנית במקומה. ורק כשכל השכבות פגועות מחליפים את כולן.

לחלוקה הזו יש שלוש השלכות מעשיות: ככל שמחליפים פחות רקמה כך פוחת הסיכון לדחיית שתל, ההחלמה מהירה יותר, והעין נשארת חזקה מבחינה מבנית מפני שאין חתך היקפי לכל עומק הקרנית. ארבעת הסוגים המקובלים — PKP, DALK, DMEK ו-DSAEK — נבדלים זה מזה בדיוק בשאלה הזו: איזו שכבה מוחלפת ואיזו נשארת.

השתלת קרנית בעובי מלא (PKP)

השתלה בעובי מלא, המכונה PKP (קיצור של Penetrating Keratoplasty), מתבצעת כאשר כל שכבות הקרנית פגועות ואי אפשר לבצע השתלה חלקית קדמית או אחורית. המצב הזה אופייני לצלקות עמוקות אחרי זיהום או חבלה, לקרטוקונוס מתקדם מאוד עם צלקת מרכזית, ולשתלים קודמים שנכשלו.

בניתוח מסירים דיסק מלא מהקרנית של המטופל ומחליפים אותו בדיסק בקוטר מתאים מהקרנית התורמת. השתל נתפר למקומו בתפרים דקים מאוד, בעובי של פחות משערה. אפשר לתפור בתפר רציף אחד המקיף את כל ההיקף, או בסדרה של תפרים בודדים — לרוב כשישה עשר — שכל אחד מהם נקשר בנפרד. היתרון בתפרים הבודדים הוא שאפשר להסיר אותם באופן סלקטיבי בהמשך כדי לתקן אסטיגמטיזם, ולכן משתמשים בהם כשצפוי צורך בכוונון עדין של הראייה. במהלך הניתוח נעזרים לעיתים בטבעת מתכת מיוחדת שנתפרת אל דופן העין ומשמרת את החוזק המבני של גלגל העין ברגע שבו הקרנית פתוחה — הרגע הרגיש ביותר בניתוח.

ההחלמה מהשתלה בעובי מלא היא הארוכה מבין כל הסוגים. ממתינים כשמונה עד שנים עשר חודשים לפני שמתחילים להסיר תפרים, כדי לאפשר לרקמה להתאחות ולהיקלט כראוי, והראייה ממשיכה להשתנות כל עוד התפרים במקומם. בסופו של התהליך רוב המטופלים זקוקים למשקפיים או לעדשת מגע כדי למצות את הראייה מהשתל, משום שהתפירה כמעט תמיד מותירה מידה מסוימת של אסטיגמטיזם.

השתלה קדמית עמוקה (DALK)

השתלה קדמית עמוקה, המכונה DALK (קיצור של Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), מתבצעת כאשר השכבות הקדמיות של הקרנית פגועות — למשל בקרטוקונוס — אך שכבת תאי הבטנה בריאה. במקרה כזה אין שום סיבה להחליף את הקרנית כולה, ומחליפים רק את הסטרומה מעל קרום דסמה.

היתרון המרכזי הוא שתאי הבטנה הטבעיים של המטופל נשמרים. זה חשוב מפני שדחיית שתל בקרנית מכוונת ברוב המקרים בדיוק כנגד תאי הבטנה של התורם — וכשהם אינם מגיעים מתורם, הסיכון הזה כמעט נעלם. בנוסף, מכיוון שהעין אינה נפתחת לכל עומקה, היא נשארת חזקה יותר מבחינה מבנית.

האתגר הטכני הוא ההפרדה של הסטרומה מקרום דסמה, שעובייה מיקרונים בודדים. הטכניקה המקובלת כיום מבוססת על הזרקת בועת אוויר גדולה לתוך עובי הקרנית, שמפרידה את השכבות זו מזו לאורך מישור טבעי ומדויק הרבה יותר מכל חיתוך ידני. השיטה נושאת את שמו של מוחמד אנואר שתיאר אותה, והיא נחשבת לסטנדרט משום שהיא מובילה לתוצאות טובות יותר מהתקלפות ידנית. גם כאן נשענים על התפירה, וגם כאן ההחלמה נמדדת בחודשים — אך היא מהירה במידת מה מהשתלה בעובי מלא ואפשר להתחיל להסיר תפרים מוקדם יותר.

השתלות אחוריות: DMEK ו-DSAEK

בשתי השיטות האחרונות הבעיה הפוכה: השכבות הקדמיות של הקרנית תקינות, ודווקא שכבת התאים הפנימית פגועה או אינה מתפקדת. זה המצב במחלת פוקס וגם בהתעננות הקרנית שמתפתחת לעיתים אחרי ניתוח תוך-עיני. בשני המקרים הקרנית סופגת נוזלים, מתנפחת ומאבדת שקיפות, והראייה מעורפלת במיוחד בשעות הבוקר.

השתלות מהסוג הזה שינו את התחום מקצה לקצה. הן אינן מצריכות פתיחה של העין לכל עומקה, אלא הכנסה של רקמה דקה דרך חתך קטן והצמדתה מבפנים אל הקרנית באמצעות בועת אוויר או גז. הבועה היא שמחזיקה את השתל במקומו בימים הראשונים, ולכן המטופל מתבקש לשכב על הגב שעות רבות אחרי הניתוח — הוראה שנשמעת שולית אך היא אחת הקובעות ביותר את הצלחת הניתוח.

דימק (DMEK)

בשיטת DMEK (קיצור של Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) מחליפים אך ורק את קרום דסמה ואת שכבת התאים שעליו. עובי השתל פחות מעשרים מיקרון, כלומר פחות מחמישה אחוזים מעובי הקרנית. זהו העדין ביותר מבין השתלים: הוא מגיע מגולגל כמו מגילה זעירה ויש לפרוש אותו בתוך העין ולוודא שאינו הפוך, ולשם כך מסמנים על הרקמה אות שמאפשרת לזהות את הכיוון הנכון והיא נמוגה מעצמה תוך ימים אחדים.

בתמורה לעדינות מקבלים את התוצאה הטובה ביותר: מכיוון שאין תוספת של סטרומה זרה, הראייה חדה יותר, ההחלמה נמדדת בשבועות ולא בחודשים, והסיכון לדחייה נמוך מזה של כל שתל אחר. השתל לרוב אינו מצריך תפרים כלל, או לכל היותר תפר אחד או שניים לסגירת החתך. בכעשרה עד עשרים אחוזים מהמקרים השתל אינו נצמד במלואו ויש להזריק בועת אוויר נוספת בשבועות הראשונים. זה נשמע כמו סיבוך אך מדובר בהליך קצר במרפאה, והוא חלק צפוי מהדרך ולא כישלון.

דיסק (DSAEK)

בשיטת DSAEK (קיצור של Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) מחליפים את שכבת התאים הפנימית יחד עם שכבה דקה של סטרומה שנושאת אותה, כך שעובי השתל נע בין שישים למאה וחמישים מיקרון בהתאם ליכולת החיתוך של המכשיר. השתל העבה יותר קשיח יותר, וקל בהרבה לפרוש אותו ולמקם אותו בתוך העין.

לכן DSAEK נשארת השיטה המועדפת במצבים שבהם DMEK אינה אפשרית או תהיה מורכבת מדי: ראייה לקויה של המנתח לתוך העין, עיניים ארוכות מאוד, עיניים שעברו ניתוח זגוגית, ומצבים אחרים שבהם קשה לשלוט ברקמה דקיקה. השתל מצריך מספר תפרים בודדים לסגירת החתך שאפשר להסיר כבר כחודש אחרי הניתוח. ההחלמה נמדדת בחודשים ולא בשבועות, והראייה הסופית טובה אך לרוב מעט פחות חדה מזו של DMEK, משום שנוספה שכבת רקמה זרה בתוך הציר האופטי. גם כאן ייתכן צורך בהזרקת אוויר נוספת, בשכיחות נמוכה מזו של DMEK.

איך נראית ההחלמה

בימים הראשונים הראייה מטושטשת, העין רגישה לאור וייתכנו דמעת ותחושת גוף זר. אחרי השתלות אחוריות מתבקשים לשכב על הגב כדי שהבועה תלחץ את השתל למקומו, ואחרי השתלות תופרות ההגבלה העיקרית היא הימנעות מכל דבר שעלול להפעיל לחץ על העין: שפשוף, הרמת משאות כבדים, התכופפות ממושכת וספורט מגע.

הטיפול התרופתי מבוסס על טיפות סטרואידים שמפחיתות דלקת ומונעות דחייה, ועל טיפות אנטיביוטיות בשבועות הראשונים למניעת זיהום. הסטרואידים הם החלק שדורש התמדה: הם ניתנים בתדירות גבוהה בהתחלה ומופחתים לאט מאוד לאורך חודשים, ובחלק מהמטופלים ממשיכים במינון נמוך לאורך שנים. הפסקה עצמאית של הטיפות היא אחת הסיבות השכיחות לדחיית שתל שהייתה נמנעת.

לוח הזמנים תלוי בסוג ההשתלה: אחרי DMEK רוב המטופלים רואים שיפור ניכר תוך שבועות, אחרי DSAEK תוך חודשים, ואחרי PKP ו-DALK הראייה ממשיכה להשתנות כל עוד התפרים במקומם ומתייצבת רק אחרי שנה עד שנתיים. במקביל, יובש בעיניים הוא בן לוויה שכיח של התקופה הזו — עצבי הקרנית נחתכים בניתוח ומתאוששים לאט, ובינתיים תחושת הצריבה והטשטוש המשתנה עלולות להטריד יותר מהשתל עצמו. טיפות לחות ללא חומר משמר הן חלק קבוע מהטיפול.

דחיית שתל — הסימנים שמחייבים פנייה דחופה

דחייה אינה אומרת שהשתל אבוד. כשהיא מזוהה מוקדם, לרוב אפשר לעצור אותה בטיפול סטרואידי מוגבר, וככל שהזיהוי מאוחר יותר כך גדל הנזק הבלתי הפיך לתאי הבטנה. ארבעה סימנים מחייבים פנייה עוד באותו יום, גם שנים אחרי הניתוח: אדמומיות חדשה בעין, רגישות מוגברת לאור, ירידה בראייה, וכאב. אף אחד מהם אינו חלק מהחלמה תקינה בשלב מאוחר, וטעות נפוצה היא לייחס אותם לעייפות או ליובש ולהמתין לתור הקרוב.

מה מכוסה בסל הבריאות

בניגוד לניתוחים אלקטיביים, השתלת קרנית היא ניתוח מהסוג הרפואי ההכרחי, והיא כלולה בסל הבריאות הציבורי — לרבות רקמת התורם עצמה. הרקמה מגיעה מבנקי קרניות ומנוהלת דרך המערך הלאומי, וכשהמלאי המקומי אינו מספיק מיובאת רקמה מבנקים בחו”ל. גם המעקב והטיפות שאחרי הניתוח נמצאים במסגרת השירות הרגילה של הקופה.

מה שכן משתנה בין מטופלים הוא המסלול: ניתוח במסגרת הציבורית בבית החולים שאליו הופנה המטופל, לעומת בחירת מנתח דרך הביטוח המשלים של הקופה או ביטוח פרטי. תנאי ההשתתפות והזכאות שונים בין הקופות ובין רמות הכיסוי ומתעדכנים מעת לעת, ולכן כדאי לברר מול הקופה מה בתוקף לפני קביעת מועד.

נקודה נוספת שרבים אינם מודעים לה: כאשר הראייה נותרת מוגבלת לאורך זמן, בין אם לפני ההשתלה ובין אם אחריה, ייתכנה זכאות לאחוזי נכות בגין ליקוי ראייה. הכנתי מחשבון אחוזי נכות לפגיעות ראייה שמאפשר לבדוק את התמונה הראשונית לפני שפונים לוועדה.

בדיקה וייעוץ אצל מומחה קרנית

השאלה אם נדרשת השתלת קרנית, ואיזה סוג מתאים, אינה נענית לפי האבחנה בלבד. שני מטופלים עם אותה מחלה יכולים להזדקק לניתוחים שונים לגמרי בהתאם לשכבה שנפגעה, למצב תאי הבטנה, לצורת הקרנית ולמצב משטח העין. פרופ’ מייקל מימוני הוא מומחה לקרנית ולמשטח העין, ביצע את תת-ההתמחות שלו במרכז המוביל בקנדה בתחום השתלות הקרנית, ומבצע את כל סוגי ההשתלות — לרבות הטכניקות האחוריות העדינות.

בבדיקה נבחן מה בדיוק גורם לירידה בראייה, האם ניתן עדיין להימנע מהשתלה, ואם לא — איזה סוג מתאים לעין הזו ומה ריאלי לצפות ממנו. מידע נוסף על מצבים אחרים שעלולים לפגוע בראייה אפשר למצוא בעמוד מחלות עיניים. לתיאום בדיקה, לחוות דעת נוספת או לשאלות אפשר ליצור קשר.