Пересадка роговицы — виды трансплантатов, восстановление и шансы на успех

Проф. Майкл Мимуни прошёл узкую специализацию в ведущем центре Канады в области пересадки роговицы. За этот период он освоил и выполнял пересадки роговицы всех видов — сквозную (PKP), глубокую переднюю послойную (DALK) и задние послойные (DMEK и DSAEK), а также приобрёл опыт работы со сложными трансплантатами, такими как Boston KPro, и с удалением десцеметовой мембраны вообще без трансплантата (DSO).

Что такое пересадка роговицы и когда она нужна

Роговица — это прозрачное окно в передней части глаза. Она не просто оболочка, но и самая сильная линза зрительной системы, поэтому любое нарушение её прозрачности или формы напрямую превращается в снижение зрения. Пересадка роговицы — операция, при которой повреждённая или больная ткань роговицы заменяется донорской тканью, то есть трансплантатом. Ткань берут у недавно умершего человека без известных заболеваний и других факторов, способных повлиять на выживание ткани или на здоровье реципиента.

Важно понимать, что пересадка — не первое звено в цепочке лечения, а последнее. К ней обращаются, когда зрение утрачено из-за структурной проблемы роговицы, которую невозможно исправить иным способом. Наиболее частые причины — далеко зашедший кератоконус, при котором роговица деформирована настолько, что зрение уже нельзя скорректировать оптически; дистрофия Фукса и другие состояния, при которых внутренний клеточный слой роговицы перестаёт работать, роговица впитывает жидкость и мутнеет; роговица, потерявшая прозрачность после инфекции, химического ожога или травмы; и ранее выполненный трансплантат, исчерпавший свой ресурс. Ещё одна причина, более частая, чем принято думать, — ослабление внутреннего клеточного слоя после операции по поводу катаракты, особенно в глазу, который и до неё был пограничным.

Когда пересадки можно избежать

Прежде чем говорить о пересадке, стоит убедиться, что исчерпаны возможности, не требующие донорской ткани, — потому что значительная часть пациентов, приходящих с направлением на пересадку, в итоге в ней не нуждается.

При кератоконусе вовремя выполненный кросслинкинг останавливает прогрессирование и чаще всего делает пересадку вовсе не нужной. Даже когда роговица уже существенно деформирована, жёсткие или склеральные контактные линзы во многих случаях возвращают хорошее зрение вообще без операции — просто потому, что линза создаёт новую оптическую поверхность поверх неровной роговицы. На ранних стадиях дистрофии Фукса иногда удаётся удалить только больную десцеметову мембрану и позволить оставшимся здоровым клеткам заново заселить эту зону: такая процедура называется DSO и не предполагает пересадки ткани вообще. А в глазах, где главная проблема — воспалённая глазная поверхность, планомерное лечение этой поверхности до принятия любого решения способно изменить всю картину.

Решение опирается на измерение, а не на впечатление. Топография роговицы показывает форму и толщину в каждой точке, а дополнительные исследования подсчитывают клетки эндотелия и измеряют степень отёка. Именно их сочетание определяет, нужна ли пересадка, какой её вид подходит и можно ли ещё подождать.

Послойно или на всю толщину — принцип, который меняет всё

Роговица неоднородна. Её толщина — всего около половины миллиметра (порядка 550 микрон), и построена она из слоёв: наружного эпителия, толстой стромы, составляющей большую часть толщины, а изнутри — десцеметовой мембраны и слоя клеток эндотелия, который откачивает жидкость наружу и сохраняет роговицу сухой и прозрачной.

Принцип, на котором стоит современная хирургия роговицы, прост: менять только больной слой. Десятилетиями существовала единственная возможность — заменить всю толщину роговицы, и каждый пациент получал одну и ту же операцию независимо от того, какой слой пострадал. Сегодня положение другое. Когда проблема в передних слоях, заменяют их, оставляя пациенту его собственные клетки эндотелия. Когда проблема во внутреннем слое, заменяют только его — иногда менее пяти процентов толщины роговицы, — а остальная роговица остаётся на месте. И лишь когда повреждены все слои, заменяют их целиком.

У этого разделения три практических следствия: чем меньше заменяемой ткани, тем ниже риск отторжения, тем быстрее восстановление и тем крепче остаётся глаз структурно, поскольку нет кругового разреза на всю глубину. Четыре общепринятых вида — PKP, DALK, DMEK и DSAEK — отличаются друг от друга именно этим: какой слой заменяется, а какой остаётся.

Сквозная пересадка роговицы (PKP)

Сквозная пересадка, известная как PKP (сокращение от Penetrating Keratoplasty), выполняется, когда повреждены все слои роговицы и ни передняя, ни задняя послойная пересадка невозможны. Это характерно для глубоких рубцов после инфекции или травмы, для очень запущенного кератоконуса с центральным рубцом и для ранее отторгнутых трансплантатов.

В ходе операции из роговицы пациента удаляют диск на всю толщину и заменяют его диском подходящего диаметра из донорской роговицы. Трансплантат пришивают на место чрезвычайно тонкими швами — тоньше волоса. Его можно закрепить одним непрерывным швом по всей окружности либо серией отдельных швов, обычно около шестнадцати, каждый из которых завязывается отдельно. Преимущество отдельных швов в том, что впоследствии их можно снимать выборочно, корректируя астигматизм, поэтому их применяют, когда ожидается необходимость тонкой настройки зрения. Во время операции к стенке глаза иногда подшивают специальное металлическое кольцо, сохраняющее структурную прочность глазного яблока в тот момент, когда роговица открыта, — самый деликатный момент вмешательства.

Восстановление после сквозной пересадки — самое долгое из всех видов. Прежде чем начать снимать швы, выжидают примерно восемь-двенадцать месяцев, чтобы ткань зажила и прижилась должным образом, и зрение продолжает меняться, пока швы стоят. В итоге большинству пациентов нужны очки или контактная линза, чтобы получить от трансплантата максимум, — потому что наложение швов почти всегда оставляет ту или иную степень астигматизма.

Глубокая передняя послойная кератопластика (DALK)

Глубокая передняя послойная пересадка, известная как DALK (сокращение от Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), выполняется, когда повреждены передние слои роговицы — например, при кератоконусе, — а слой клеток эндотелия здоров. В этом случае нет никаких оснований заменять роговицу целиком, и заменяют только строму, лежащую над десцеметовой мембраной.

Главное преимущество в том, что собственные клетки эндотелия пациента сохраняются. Это важно, поскольку отторжение роговичного трансплантата в большинстве случаев направлено именно против донорских клеток эндотелия, — а когда они не донорские, этот риск практически исчезает. Кроме того, глаз не вскрывается на всю глубину и остаётся структурно прочнее.

Техническая сложность заключается в отделении стромы от десцеметовой мембраны, толщина которой составляет считаные микроны. Применяемая сегодня методика основана на введении большого воздушного пузыря в толщу роговицы, который разделяет слои по естественной плоскости — намного точнее любого ручного расслаивания. Метод носит имя описавшего его Мохаммеда Анвара и считается стандартом, поскольку даёт лучшие результаты, чем ручное отслаивание. Здесь тоже всё держится на швах, и здесь тоже восстановление измеряется месяцами, — но оно несколько быстрее, чем после сквозной пересадки, и швы можно начинать снимать раньше.

Задние трансплантаты: DMEK и DSAEK

В двух последних методиках картина обратная: передние слои роговицы в порядке, а повреждён или не работает именно внутренний клеточный слой. Так бывает при дистрофии Фукса, а также при помутнении роговицы, которое иногда развивается после внутриглазной операции. В обоих случаях роговица впитывает жидкость, отекает и теряет прозрачность, а зрение особенно затуманено в утренние часы.

Трансплантаты такого рода изменили всю область от края до края. Они не требуют вскрытия глаза на всю глубину: тонкий лоскут ткани вводят через небольшой разрез и прижимают изнутри к роговице пузырьком воздуха или газа. Именно этот пузырёк удерживает трансплантат на месте в первые дни, и поэтому пациента просят много часов после операции лежать на спине — указание, которое звучит второстепенным, но на деле относится к числу самых сильных факторов, определяющих успех операции.

DMEK

При методике DMEK (сокращение от Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) заменяют исключительно десцеметову мембрану и лежащий на ней слой клеток. Толщина трансплантата — менее двадцати микрон, то есть менее пяти процентов толщины роговицы. Это самый деликатный из всех трансплантатов: он поступает свёрнутым, словно крошечный свиток, его нужно расправить внутри глаза и убедиться, что он не перевёрнут, — для чего на ткани наносят букву, позволяющую определить правильную ориентацию; она сама исчезает за несколько дней.

Взамен этой деликатности получают лучший из доступных результатов: поскольку чужая строма не добавляется, зрение острее, восстановление измеряется неделями, а не месяцами, и риск отторжения ниже, чем у любого другого трансплантата. Швы такому трансплантату обычно вообще не нужны — максимум один-два для закрытия разреза. Примерно в десяти-двадцати процентах случаев трансплантат прилегает не полностью, и в первые недели приходится ввести дополнительный пузырёк воздуха. Это звучит как осложнение, но речь идёт о короткой процедуре в клинике, и она представляет собой ожидаемую часть пути, а не неудачу.

DSAEK

При методике DSAEK (сокращение от Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) внутренний клеточный слой заменяют вместе с несущим его тонким слоем стромы, поэтому толщина трансплантата составляет от шестидесяти до ста пятидесяти микрон в зависимости от режущих возможностей инструмента. Более толстый трансплантат жёстче, и расправить и разместить его внутри глаза значительно легче.

Поэтому DSAEK остаётся предпочтительной методикой в ситуациях, когда DMEK невозможна или была бы слишком сложной: плохая видимость внутрь глаза, очень длинные глаза, глаза после витрэктомии и другие условия, при которых управлять тончайшим лоскутом трудно. Такому трансплантату требуется несколько отдельных швов для закрытия разреза, которые можно снять уже через месяц после операции. Восстановление измеряется месяцами, а не неделями, и итоговое зрение хорошее, но обычно чуть менее острое, чем после DMEK, — потому что в оптическую ось добавлен слой чужой ткани. Здесь тоже может понадобиться дополнительное введение воздуха, но реже, чем после DMEK.

Как проходит восстановление

В первые дни зрение затуманено, глаз чувствителен к свету, возможны слезотечение и ощущение инородного тела. После задних трансплантатов пациентов просят лежать на спине, чтобы пузырёк прижимал трансплантат на место, а после пересадок со швами главное ограничение — избегать всего, что может создать давление на глаз: трения, подъёма тяжестей, длительных наклонов и контактных видов спорта.

Медикаментозное лечение строится на стероидных каплях, которые уменьшают воспаление и предотвращают отторжение, и на антибиотических каплях в первые недели для профилактики инфекции. Стероиды — та часть, которая требует настойчивости: сначала их назначают часто, затем очень медленно снижают дозу на протяжении месяцев, а часть пациентов годами остаётся на низкой дозе. Самостоятельная отмена капель — одна из самых частых причин отторжения, которого можно было бы избежать.

Сроки зависят от вида трансплантата: после DMEK большинство пациентов отмечают заметное улучшение за недели, после DSAEK — за месяцы, а после PKP и DALK зрение продолжает меняться, пока стоят швы, и стабилизируется лишь через год-два. Параллельно сухость глаз — частый спутник этого периода: нервы роговицы пересекаются во время операции и восстанавливаются медленно, а тем временем жжение и меняющаяся расплывчатость могут беспокоить сильнее самого трансплантата. Увлажняющие капли без консервантов — постоянная часть лечения.

Отторжение трансплантата — признаки, требующие срочного обращения

Отторжение не означает, что трансплантат потерян. Когда его распознают рано, его обычно удаётся остановить усилением стероидной терапии, и чем позже оно распознано, тем больше необратимый ущерб клеткам эндотелия. Четыре признака требуют обращения в тот же день, даже спустя годы после операции: новое покраснение глаза, усилившаяся светобоязнь, снижение зрения и боль. Ни один из них не относится к нормальному восстановлению на позднем этапе, и распространённая ошибка — списать их на усталость или сухость и дождаться ближайшего приёма.

Что покрывает государственная корзина услуг

В отличие от плановых вмешательств, пересадка роговицы относится к медицински необходимым операциям и входит в государственную корзину услуг здравоохранения Израиля — включая саму донорскую ткань. Ткань поступает из глазных банков и распределяется через национальную систему, а когда местного запаса недостаточно, её импортируют из зарубежных банков. Наблюдение и капли после операции также входят в обычный объём услуг больничной кассы.

Что действительно различается у разных пациентов — это маршрут: операция в государственной системе, в больнице, куда направлен пациент, либо выбор хирурга через дополнительное страхование больничной кассы или через частную страховку. Условия участия и права на льготу отличаются между кассами и между уровнями покрытия и время от времени обновляются, поэтому перед назначением даты стоит уточнить в своей кассе, что действует сейчас.

Ещё один момент, о котором многие не знают: если зрение остаётся сниженным длительное время — как до пересадки, так и после неё, — может возникнуть право на процент инвалидности по зрению. Я подготовил калькулятор процентов инвалидности при нарушениях зрения, который позволяет составить предварительную картину до обращения в комиссию.

Осмотр и консультация у специалиста по роговице

Нужна ли пересадка роговицы и какой её вид подходит — на этот вопрос не отвечает один лишь диагноз. Двум пациентам с одним и тем же заболеванием могут потребоваться совершенно разные операции в зависимости от того, какой слой пострадал, каково состояние клеток эндотелия, какова форма роговицы и в каком состоянии глазная поверхность. Проф. Майкл Мимуни — специалист по роговице и глазной поверхности, прошёл узкую специализацию в ведущем центре Канады в области пересадки роговицы и выполняет трансплантации всех видов, включая деликатные задние методики.

На осмотре выясняется, что именно вызывает снижение зрения, можно ли ещё избежать пересадки, а если нет — какой её вид подходит именно этому глазу и чего от него реально ожидать. Дополнительные сведения о других состояниях, способных повлиять на зрение, можно найти на странице болезни глаз. Чтобы записаться на осмотр, получить второе мнение или задать вопрос, вы можете связаться со мной.