Профессор Мимуни проводит тщательное обследование пациентов, страдающих сухостью глаз и схожими синдромами. Не каждому, кто страдает сухостью глаз, нужно одно и то же лечение, и профессор Мимуни подбирает лечение под конкретного пациента. Кроме того, пациента обследуют на другие синдромы, которые могут имитировать сухость глаз, но требуют иного лечения.
Что такое «сухой глаз» или «сухость глаз»?
Синдром сухого глаза может быть проявлением нехватки или недостаточной выработки слёз либо ускоренного испарения слёзной плёнки. Симптомы сухости глаз включают жжение в глазах, зуд, ощущение инородного тела в глазах и периодическое затуманивание зрения.
Официальные международные определения и классификации этого состояния установлены International Dry Eye Workshop.
Симптомы: как это ощущается и что сбивает с толку
Обычные симптомы — это чувство жжения или щипания, зуд, покраснение, ощущение песка или инородного тела в глазу, усталость глаз, затуманивание зрения, меняющееся при моргании, и нарастающие трудности с контактными линзами. Типичная картина усиливается к концу дня, перед экраном, под кондиционером, на ветру или в полёте.
Здесь сбивают с толку две вещи, и обе задерживают диагноз. Первая: именно избыточное слезотечение может быть симптомом сухости, а не избытка слёз — раздражённая поверхность глаза отвечает наводнением водянистой слезы, у которой нет стабилизирующего липидного слоя. Вторая: между тем, что чувствует пациент, и тем, что видно при осмотре, нет хорошего соответствия — есть пациенты с тяжёлыми находками и малым числом жалоб, и наоборот. Поэтому диагноз сухости не ставится по одной лишь выраженности жалобы.
Что вызывает сухость глаз и что можно предотвратить
Сухость глаз — это название общего конечного состояния, к которому приходят несколькими разными путями, и определение верного пути — это то, что задаёт лечение:
Мейбомиевы железы. Самая частая причина. Когда железы у края века закупорены, липидный слой над слезой страдает, и слеза испаряется слишком быстро. Подробнее я написал об этом на странице о дисфункции мейбомиевых желёз.
Возраст и гормональные изменения. Выработка слёз снижается с возрастом, а гормональные изменения — прежде всего в период менопаузы — напрямую влияют на поверхность глаза и на железы.
Экраны. Перед экраном частота моргания резко падает, а те моргания, которые всё же происходят, часто неполные. Это очень частая причина, и она же единственная, которая отлично отвечает на одно только изменение привычек. Я разобрал это на странице о сухости глаз от компьютера.
Окружающая среда. Сухой климат, ветер, кондиционер, отопление и салон самолёта ускоряют испарение. Это факторы, которые действительно можно уменьшить: держаться подальше от воздуховодов кондиционера, увлажнитель в закрытой комнате и облегающие солнцезащитные очки на ветру.
Лекарства. Антигистаминные, препараты от давления, антидепрессанты, изотретиноин и капли с консервантами — всё это может вызывать или усугублять сухость. Это одна из причин, по которой я прошу на осмотре полный список препаратов, и порой достаточно одной замены, чтобы картина изменилась.
Системные заболевания. Синдром Шёгрена, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные состояния. Тяжёлая сухость, особенно сопровождающаяся сухостью во рту, оправдывает целенаправленное обследование.
Аллергия, блефарит и демодекс. Состояния края века, дающие почти идентичную сухости картину и лечащиеся совершенно иначе.
Профилактика, насколько она возможна, сводится к трём работающим вещам: организованные перерывы от экрана, контроль над сухой средой вокруг вас и раннее лечение края век до того, как железы пострадают необратимо. Питание, богатое омега-3, — разумное дополнение, но не замена лечению причины.
Какими клиническими инструментами можно проверить сухость глаз?
Как ни удивительно, не всегда есть соответствие между симптомами сухости глаз (тем, что чувствует пациент) и объективными находками при обследовании (тем, что офтальмолог видит при осмотре). Существуют базовые инструменты для оценки сухости глаз, включая измерение времени разрыва слёзной плёнки (tear break-up time), тест Ширмера (Schirmer), который грубо оценивает выработку слёз, эстезиометрию роговицы (corneal esthesiometry), которая проверяет сохранность чувствительности роговицы, и применение красителей, таких как флуоресцеин (fluorescein), лиссаминовый зелёный (lissamine green) и бенгальский розовый (rose bengal), для оценки состояния эпителиальных клеток (наружного слоя) роговицы. С помощью этих проб можно также исключить другие/сопутствующие заболевания, которые могут давать схожие с сухостью глаз проявления.
Какие новые технологии существуют для диагностики сухости глаз?
Существует несколько новых методов диагностики синдрома сухого глаза. Тест на осмолярность (osmolarity test) слёзной плёнки (показатель повышенного испарения слёз), воспалительные маркеры (такие как MMP-9), чтобы проверить, есть ли воспалительный компонент, поддающийся лечению, и профиль липидов слёзной плёнки (ещё одно проявление избыточного испарения слёз). Современная визуализация также позволяет измерить высоту слёзного мениска (снижена при недостаточной выработке слёз) и время испарения слёзной плёнки (без проведения инвазивной пробы). Существует также аппаратура на основе инфракрасного излучения, позволяющая снимать железы края века, чтобы оценить их состояние и подобрать лечение соответственно.
Какие методы лечения сухости глаз существуют?
Существуют разные степени тяжести сухости в зависимости от симптомов и находок при клиническом обследовании, и лечение выстраивается по ступеням:
Лёгкая сухость глаз: отдаление усугубляющих триггеров, применение заменителей слёз, тёплые компрессы, гигиена век и противоаллергические средства составляют первую линию лечения.
Умеренная сухость глаз: все методы лечения лёгкой сухости, а дополнительно — заменители слёз без консервантов, увлажняющие мази, короткий курс мягкого стероида, местный циклоспорин (например, Restasis) или лифитеграст (например, Xiidra) и пищевые добавки, такие как омега-3.
Умеренно-тяжёлая сухость глаз: все методы лечения умеренной сухости, а дополнительно — применение антибиотиков, таких как тетрациклины (доксициклин), аутологичная сыворотка и обтураторы слёзных точек (punctal plugs) — последнее при условии контроля воспалительного состояния глаза.
Тяжёлая сухость: все предыдущие методы лечения, а дополнительно — лечебная или склеральная контактная линза и более современные методы, такие как каутеризация слёзной точки, выдавливание мейбомиевых желёз, лечение IPL компонента розацеа, автоматический или полуавтоматический нагрев и выдавливание желёз с помощью современной аппаратуры, такой как Lipiflow, TearCare, iLux, Mibo, Blephex.
Сухость глаз у детей
Настоящая хроническая сухость глаз у детей встречается относительно редко, и большая часть того, что в этом возрасте выглядит как сухость, при осмотре оказывается аллергией, воспалением края век или просто экранной нагрузкой. Признаки, на которые стоит обратить внимание, — это учащённое или сильное моргание, повторяющееся трение глаз, избегание чтения, возвращающееся покраснение и жалобы на жжение или ощущение песка, которые длятся неделями, а не днями.
Первый шаг почти всегда средовой: ограничение экранного времени и организованные перерывы, отдаление от прямого потока кондиционера, солнцезащитные очки на улице и разумное питание. Искусственную слезу у детей можно применять по указанию врача, предпочтительно без консервантов. Тем не менее ребёнок, у которого симптомы сохраняются несмотря на всё это, заслуживает осмотра — и чтобы исключить аллергию и блефарит, и потому что настоящая стойкая сухость у ребёнка иногда оправдывает более широкое обследование.
Оценка и лечение у специалиста
Сухость глаз — это не один диагноз, а группа разных причин, и именно точный диагноз задаёт правильное лечение. Поэтому лечение всегда начинается с полной оценки поверхности глаза и мейбомиевых желёз, а не с единого для всех рецепта. Эту оценку и лечение я провожу в своей клинике в Хайфе, которая обслуживает пациентов со всего севера страны. Если вы страдаете от стойкой сухости и хотите узнать, что её вызывает именно у вас и какое лечение ей подходит, вы можете связаться со мной и записаться на осмотр.
Частые вопросы
Можно ли вылечить сухость глаз полностью?
В большинстве хронических случаев излечения в смысле однократного решения нет, но есть очень хороший контроль. Практическая разница — между пациентом, который весь день закапывает искусственную слезу без реального улучшения, и пациентом, у которого причина определена точно: мейбомиевы железы, воспаление, аллергия, лекарство, системное заболевание, — и который получает лечение, направленное на эту причину. Полностью излечима сухость временного типа: после операции, после смены обстановки или как побочный эффект препарата, который можно заменить.
Почему глаза слезятся именно тогда, когда они сухие?
Это одно из самых сбивающих с толку явлений при сухости глаз. Сухая и раздражённая поверхность глаза посылает сильный нервный сигнал слёзной железе, и та отвечает наводнением — водянистой слезой в большом объёме, без липидного слоя, который бы её стабилизировал. В результате глаз слезится на улице при ветре или под кондиционером и при этом ощущается сухим и жгущим. Поэтому избыточное слезотечение без явной причины — повод проверить сухость, а не исключить её.
Можно ли пользоваться искусственной слезой каждый день и долго?
Да. Искусственная слеза безопасна при длительном применении. Единственная оговорка, о которой стоит знать, — консерванты: если вы закапываете чаще четырёх раз в день, лучше перейти на препарат без консервантов, потому что повторное воздействие консервантов само по себе может раздражать поверхность глаза и ухудшать картину. А если вы обнаруживаете, что капаете каждый час, — это не признак того, что нужно больше капель, а признак того, что нужно выяснить причину.
Через какое время должно наступить улучшение?
Зависит от лечения. Искусственная слеза действует сразу, но недолго. Гигиена век и тёплые компрессы требуют примерно трёх-четырёх недель постоянства, прежде чем о них можно судить. Местный циклоспорин считается медленным лечением — реальное улучшение обычно оценивают через три месяца, и поэтому досадно бросать его через две недели. Процедуры IPL оценивают по серии, а не по одному сеансу. Правильное ожидание относительно сроков — часть лечения, потому что большинство ранних отказов происходит из-за неверного ожидания, а не из-за настоящей неудачи.
Часто ли сухость глаз встречается у детей?
Относительно нет. Настоящая хроническая сухость у детей редка, и большая часть того, что в этом возрасте выглядит как сухость, на деле оказывается аллергией, блефаритом или экранной нагрузкой. Тем не менее ребёнок, который неделями жалуется на жжение, зуд и ощущение песка, который много моргает или моргает с усилием, или который избегает чтения, заслуживает осмотра — в том числе чтобы исключить альтернативы. Настоящая стойкая сухость у ребёнка оправдывает и более широкое обследование, поскольку изредка она бывает первым проявлением системного состояния.
Когда безрецептурных капель уже недостаточно?
Когда сухость держится больше месяца несмотря на капли; когда она сохраняется и вдали от экрана; когда глаз красный постоянно, а не только вечером; когда есть затуманивание, меняющееся при моргании; когда есть настоящая боль, светобоязнь или снижение зрения; или когда вам предстоит лазерная коррекция либо операция по поводу катаракты — потому что в этом случае нелеченая сухость напрямую портит точность измерений и качество результата.